...............................................................................................
/ imię i nazwisko rodzica /opiekuna/ * nr dowodu osobistego / /Miejscowość data/

...............................................................................................
/ imię i nazwisko rodzica nr dowodu osobistego /

...............................................................................................
/ Adres /

                                  O Ś W I A D C Z E N I E
                                  o   w y r a ż e n i u   z g o d y
								  
My /ja/* niżej podpisani wyrażamy zgodę na uzyskanie uprawnień do kierowania

pojazdami w zakresie kategorii ..................... przez naszego syna /córkę / podopiecznego /*

...............................................................................................
/ Imię i nazwisko osoby której dotyczy zgoda nr PESEL /

ur. .......................... w ..............................................................
/ Data urodzenia - miejsce urodzenia /

zam. ..........................................................................................
/Adres zamieszkania /

Podpisy rodziców** /opiekuna /*

..........................................

..........................................

* niepotrzebne skreślić
** oświadczenie musi być podpisane przez oboje rodziców